小切口解決大問題——我院骨科成功開展首例非通道下MIS-TLIF手術

2019年7月24日，我院骨科朱六龍主任團隊成功爲一位腰椎管狹窄症（L4/5）、腰4椎體滑脫患者實施非通道下微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)，這是我院骨科新開展的又一項微創脊柱外科技術。

今年65歲的李阿姨于2年前出現腰部疼痛及右下肢放射痛，約2月前，右下肢疼痛加重，並出現下肢乏力，僅能連續行走20米，蹲下休息幾分鍾後症狀才能逐漸緩解。在外院反複進行小針刀等保守治療無效，慕名求診于省內著名骨科專家朱六龍主任，經過仔細查體和分析相關影像學資料，診斷爲：腰椎管狹窄症（L4/5），腰4椎體滑脫。

朱六龍主任團隊研究患者的臨床資料，決定采用非通道下MIS-TLIF，手術由朱六龍主任主刀，邊振宇主任醫師和王雪鵬副主任醫師共同完成，術中僅在患者腰部後方做了一個4cm的小切口，經Wiltse多裂肌與最長肌間隙進入抵達手術部位，處理椎間隙並恢複間隙高度，使滑脫完美複位，放置合適大小的融合器。患者術後3天下床，腰痛及下肢症狀完全消失。

MIS-TLIF技術是近來國際上興起的一種微創融合手術方式。該術式用于治療腰椎滑脫症、腰椎管狹窄症、腰椎不穩症、脊柱側凸、腰椎術後鄰椎病等。與傳統開放術式的TLIF相比較，MIS-TLIF其技術優勢：①對肌肉組織損傷更小。 MIS-TLIF 技術的入路爲Wiltse多裂肌與最長肌間隙進入，明顯減少肌肉損傷。②對翻修病例有優勢。MIS-TLIF避開第一次手術造成的瘢痕粘連，從側後方正常結構進行分離解剖、副損傷明顯減少。③適應證廣。與其他微創融合術如OLIF、XLIF等相比，可以直接減壓，適應證更廣泛。④神經損傷的可能性減少。手術操作主要在椎間孔處，無需牽拉硬膜囊或神經根，降低術後因牽拉引起的馬尾神經損害並發症。⑤術中出血量少、住院時間短。

自從21世紀初提出MIS-TLIF技術理念之後，隨之就不斷地進行著配套器械的改進。目前MIS-TLIF通常需要在通道輔助下完成，通道器械包括固定通道和可擴張通道兩個流派。以METRx爲代表的固定通道，對肌肉損傷小，但切迹高、長度單一，操作時器械進出困難；以Quadrant爲代表的可擴張通道顯露視野較大，但由于肌肉會擠入通道，往往需要切除部分肌肉組織，增加了額外的軟組織損傷。此外，使用商品化通道器械也必須使用對應廠家提供的內固定材料（包括椎弓根螺釘和融合器），這些器械公司也因輔助通道器械專利技術提高了MIS-TLIF內固定材料成本，增加了患者的經濟負擔，限制了該項技術的進一步推廣和普及。從理論上講，非通道輔助下MIS-TLIF手術難度要高于常規通道輔助下MIS-TLIF，但其應用和推廣價值更大。朱六龍主任團隊在分析國人腰椎解剖結構特點和查閱國內外文獻的基礎上，在不采用任何輔助通道、內鏡和顯微鏡等設備下，使用普通的經皮椎弓根螺釘和普通的融合器進行了直接減壓和固定，在浙江省內率先完成了非通道下減壓和固定的MIS-TLIF手術，並取得了良好的效果。

在朱六龍主任的帶領下，我院骨科在近兩年來相繼開展了目前國際上最新的微創脊柱融合技術，包括MIS-TLIF、全內鏡下後外側斜路腰椎椎間融合術（Oblique Lateral Lumbar Interbody Fusion,OLLIF）、斜外側腰椎間融合術(Oblique Lateral Interbody Fusion OLIF)和極外側腰椎椎間融合術(Extreme Lateral Interbody fusion,XLIF)等。我院骨科成爲目前省內少數幾家能夠完全獨立掌握上述所有最新的微創脊柱融合技術的單位之一，這些技術的應用將傳統開放性脊柱融合大手術轉換成小切口的微創手術，明顯縮短患者術後的康複時間，造福了衆多脊柱疾病患者，也標志著我院骨科的微創脊柱外科手術技術繼續處于省內乃至國內先進水平。

  圖1 手術切口僅4厘米

  圖2 術前CT和X線片（腰4椎體向前滑脫）

  圖3 術後複查X線片（腰4椎體已完全複位）